Czy ZUS kontroluje elektroniczne zwolnienie lekarskie? Odpowiadamy!

W świecie cyfrowym, w którym pacjent klika kilka razy w ekran i już może dostać elektroniczne zwolnienie lekarskie bez wychodzenia z domu, pojawia się naturalne pytanie: czy ktoś nad tym wszystkim jeszcze czuwa? Czy ZUS, ten trochę mityczny, trochę surowy, a trochę zapracowany strażnik porządku ubezpieczeniowego w ogóle jeszcze kontroluje e-zwolnienia, skoro nie trzeba już wychodzić z domu, by je uzyskać? Czy lekarze, wystawiając L4 podczas teleporady, mają wolną rękę, a pacjent  wolność od wszelkich podejrzeń?

Na pierwszy rzut oka mogłoby się wydawać, że świat nowoczesnych usług medycznych odsunął Zakład Ubezpieczeń Społecznych w cień. Bo przecież e-zwolnienia pojawiają się w systemie automatycznie, lekarze rozmawiają z pacjentami przez ekran komputera, a pracodawca nie musi już przekładać papierka przez biurko, tylko loguje się na swój profil w PUE i wszystko wie. Ale ZUS, choć czasem działa po cichu, nie zniknął. Przeciwnie, zyskał nowe narzędzia i większą kontrolę niż kiedykolwiek wcześniej.

Elektroniczne zwolnienie lekarskie to nie wakacje. Jak działa system i gdzie w tym wszystkim jest ZUS?

Elektroniczne zwolnienie lekarskie e-ZLA to dokument wystawiany przez lekarza, który trafia bezpośrednio do systemu ZUS. Stamtąd automatycznie: do pracodawcy i ubezpieczonego. Nie ma tu miejsca na pomyłki w adresie, zgubione kartki ani opóźnienia na poczcie. Wszystko działa szybko i precyzyjnie co paradoksalnie sprawia, że kontrola nad całością jest o wiele łatwiejsza.

ZUS widzi każde wystawione L4. Niezależnie od tego, czy wystawił je lekarz rodzinny w przychodni, specjalista w szpitalu, czy konsultant podczas teleporady. W systemie zapisuje się informacja o dacie wystawienia, długości zwolnienia, chorobie oznaczonej kodem ICD-10, a także o adresie, pod którym chory ma przebywać. Dla urzędnika kontrolującego zwolnienia to jak otwarta książka.

To ważne, bo choć pacjent może czuć się bezpiecznie, klikając w ekran i rezerwując wizytę online, jego L4 nie znika w czarnej dziurze. Trafia prosto do urzędu, który jeśli tylko uzna to za stosowne, może skontrolować, czy dana niezdolność do pracy jest rzeczywiście uzasadniona. Co ciekawe, ZUS może przeprowadzić dwa rodzaje kontroli: kontrolę formalną i kontrolę celowościową.

Kto, kiedy i dlaczego może spodziewać się kontroli?

Wyobraźmy sobie pracownika, który od dłuższego czasu wykazuje objawy wypalenia zawodowego. W końcu decyduje się na teleporadę i otrzymuje tydzień zwolnienia. Wszystko odbywa się zgodnie z procedurą. Lekarz, po wysłuchaniu pacjenta, wystawia e-ZLA. Ale już dwa dni później ten sam pracownik wrzuca do mediów społecznościowych zdjęcia znad jeziora, gdzie uśmiechnięty łowi ryby. Czy ZUS może to sprawdzić? Owszem, i bardzo często to właśnie takie sytuacje wywołują reakcję.

ZUS ma prawo skontrolować każdego pracownika przebywającego na zwolnieniu lekarskim, niezależnie od formy wystawienia zwolnienia. Kontrola może zostać przeprowadzona z urzędu np. na podstawie losowej analizy danych w systemie albo na wniosek pracodawcy. W praktyce najczęściej do kontroli dochodzi wtedy, gdy zwolnienie budzi wątpliwości. Np. dotyczy bardzo krótkiego okresu, pojawia się często, wypada tuż przed weekendem lub po urlopie, albo wiąże się z konkretnym lekarzem znanym z liberalnego podejścia.

ZUS sprawdza też powtarzalność. Jeśli dana osoba regularnie przebywa na L4 co kilka tygodni, urzędnicy mogą bliżej przyjrzeć się sytuacji. Co ważne, kontrola może być przeprowadzona także w domu pacjenta. Urzędnik najczęściej we współpracy z lekarzem orzecznikiem, może zapukać do drzwi i sprawdzić, czy pacjent rzeczywiście przebywa pod wskazanym adresem i nie wykonuje czynności niezgodnych z celem zwolnienia. W przypadku chorób psychicznych lub problemów emocjonalnych kontrola przybiera często bardziej miękką formę, ale nadal może się odbyć.

Elektroniczne zwolnienie lekarskie po teleporadzie. Czy to wzbudza większe podejrzenia?

Czasami pada pytanie, czy e-ZLA, które lekarz wystawił po teleporadzie wygląda na bardziej podejrzane niż to uzyskane w gabinecie. Odpowiedź nie jest jednoznaczna i zależy od okoliczności. Z jednej strony ZUS traktuje e-zwolnienia zdalne dokładnie tak samo, jak te wystawiane stacjonarnie. Jeśli lekarz ma odpowiednią dokumentację, przeprowadził wywiad i uzasadnił swoją decyzję, to zwolnienie jest w pełni legalne i uznawane. Nie ma znaczenia, czy pacjent był zbadany osobiście czy przez kamerę. Liczy się kompetencja lekarza i jego odpowiedzialność zawodowa.

Z drugiej strony, ZUS coraz uważniej przygląda się praktykom niektórych placówek, które oferują szybkie L4 online bez realnej weryfikacji stanu zdrowia. Jeśli pacjent otrzymuje zwolnienie po 3 minutach rozmowy, bez jakiegokolwiek kontekstu medycznego, może to wzbudzić podejrzenia. I nie chodzi tu nawet o intencję pacjenta, ale o sposób pracy placówki. ZUS ma narzędzia, by analizować dane zbiorcze, np. ilu pacjentom dany lekarz wystawił zwolnienie w danym okresie, jak często i z jakimi kodami chorobowymi. Taka analiza często prowadzi do wszczęcia kontroli.

Co grozi pacjentowi i lekarzowi w przypadku nieprawidłowości?

Jeśli kontrola wykaże, że pacjent korzystał ze zwolnienia niezgodnie z jego celem, na przykład pracował w innym miejscu, podróżował bez uzasadnienia lub po prostu unikał pracy, ZUS może cofnąć zasiłek chorobowy, a pracodawca może wyciągnąć konsekwencje dyscyplinarne. Co istotne, cofnięcie zasiłku może nastąpić także wtedy, gdy pacjent formalnie przebywał na L4, ale jednocześnie wykonywał inne aktywności, które przeczyłyby rekonwalescencji.

W przypadku lekarza sprawa może być poważniejsza. Wystawianie e-ZLA bez należytego uzasadnienia medycznego jest naruszeniem obowiązków zawodowych. ZUS może zgłosić sprawę do odpowiedniej izby lekarskiej, a nawet wystąpić o zwrot wypłaconych świadczeń. W skrajnych przypadkach możliwe są także konsekwencje prawne, włącznie z odpowiedzialnością cywilną i zawodową.

Jednak warto podkreślić, że większość lekarzy działa uczciwie i zgodnie z etyką zawodową, a pacjenci traktują e-zwolnienia jako środek wspierający zdrowie, a nie pretekst do przedłużenia weekendu. System, choć coraz bardziej zautomatyzowany, nadal opiera się na zaufaniu, odpowiedzialności i dialogu między pacjentem a lekarzem.

Cyfrowa opieka zdrowotna, a kontrola. Przyszłość, która już trwa

Świat e-medycyny nie jest już nowinką. To nasza codzienność. I choć niesie ze sobą ogromne korzyści – szybszy dostęp do lekarza, większy komfort, oszczędność czasu, niesie też wyzwania. Jednym z nich jest zachowanie równowagi między wygodą a odpowiedzialnością. E-zwolnienia lekarskie to narzędzie, które ułatwia życie, ale nie zwalnia z uczciwości ani lekarza, ani pacjenta.

ZUS, mimo że kojarzony z biurokracją i kolejkami w rzeczywistości odgrywa dziś rolę cichego kontrolera cyfrowej opieki zdrowotnej. Ma dostęp do danych, analiz, statystyk i systemów, które pozwalają wykrywać nadużycia szybciej niż kiedykolwiek wcześniej. Nie oznacza to, że każdy pacjent na L4 jest podejrzany. Wręcz przeciwnie. Ale oznacza, że warto traktować to narzędzie z należytą powagą. Bo ostatecznie chodzi o to, by e-medycyna działała na korzyść pacjentów, nie zamieniając się w narzędzie nadużyć. A ZUS, nawet jeśli czasem wydaje się odległy, pilnuje, by ten balans został zachowany.